布鲁氏菌病(又称布鲁菌病,简称布病)是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源,布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。一、临床表现及分期潜伏期一般为l-3周,平均为2周。部分病例潜伏期更长。(一)临床表现1.发热:典型病例表现为波状热,常伴有寒战、头痛等症状,可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型,且多发生在午后或夜间。2.多汗:急性期病例出汗尤重,可湿透衣裤、被褥。3.肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱(腰椎为主)受累,表现为疼痛、畸形和功能障碍等。4.乏力:几乎全部病例都有此表现。5.肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。6.其他:男性病例可伴有睾丸炎,女性病例可见卵巢炎;少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。(二)临床分期1.急性期:具有上述临床表现,病程在6个月以内。2.慢性期:病程超过6个月仍未痊愈。二、实验室检查(一)一般实验室检查1.血象:白细胞计数多正常或偏低,淋巴细胞相对增多,有时可出现异常淋巴细胞,少数病例红细胞、血小板减少。2.血沉:急性期可出现血沉加快,慢性期多正常。(二)免疫学检查1.平板凝集试验:虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初筛。2.试管凝集试验(SAT):滴度为1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上;或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史,滴度达1∶100 ++及以上者。3.补体结合试验(CFT):滴度1∶10 ++及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb’s):滴度l∶400 ++及以上。(三)病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高,慢性期阳性率较低。三、诊断及鉴别诊断(一)诊断应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。1.疑似病例符合下列标准者为疑似病例:1.1 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史,或生活在布病流行区的居民等。1.2 临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。2.临床诊断病例疑似病例免疫学检查第1项(初筛试验)阳性者。3.确诊病例疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和(或)分离到布鲁氏菌者。4.隐性感染病例有流行病学史,符合确诊病例免疫学和病原学检查标准,但无临床表现。(二)鉴别诊断1.伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现,而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性,伤寒杆菌培养阳性,布病特异性检查阴性。2.风湿热布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛,但风湿热可见风湿性结节及红斑,多合并心脏损害,而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性,布病特异性检查阴性。3.风湿性关节炎慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重,反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史,病变多见于大关节,关节腔积液少见,一般不发生关节畸形,常合并心脏损害,血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高,布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。4.其他布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别,慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。四、治疗(一)一般治疗注意休息,补充营养,高热量、多维生素、易消化饮食,维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温,持续不退者可用退热剂等对症治疗。(二)抗菌治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药,必要时延长疗程,以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物,亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物(用法用量见附表)。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。1.急性期治疗1.1 一线药物多西环素合用利福平或链霉素。1.2 二线药物不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案:多西环素合用复方新诺明或妥布霉素;利福平合用氟喹诺酮类。1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据,建议给予治疗。2.慢性期治疗抗菌治疗:慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物,用法同急性期,部分病例需要2-3个疗程的治疗。3.并发症治疗3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上,可短期加用小剂量糖皮质激素。3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物,并给予脱水等对症治疗。3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例,在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物;必要时给予外科治疗。4.特殊人群治疗4.1 儿童:可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。4.2 孕妇:可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。(三)中医药治疗布鲁氏菌病属于中医湿热痹症,因其具有传染性,故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪,初期以发热或呈波状热,大汗出而热不退,恶寒,烦渴,伴全身肌肉和关节疼痛,睾丸肿痛等为主要表现;继而表现为面色萎黄,乏力,低热,自汗盗汗,心悸,腰腿酸困,关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节,耗伤肝肾等脏腑。1.急性期:1.1 湿热侵袭临床表现:发热或呈波状热,午后热甚,恶寒,大汗出而热不退,烦渴,或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛,舌红,苔黄或黄腻,脉滑数。治法:清热透邪,利湿通络。参考方药:生石膏 知母 苍术 厚朴生薏米 青蒿 黄芩 忍冬藤 汉防己 杏仁 广地龙 六一散加减:恶寒身痛重者加藿香、佩兰;睾丸肿痛者加川楝子、元胡。五、预后急性期病例经上述规范治疗多可治愈,部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。
2016年EULAR会议已经圆满结束,会议上对类风湿关节炎治疗建议进行了更新。本文北大人民医院栗占国教授为您详细解读。2016年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会已经在英国伦敦画上了圆满的句号。此次年会内容丰富,呈现了最新研究进展和学术热点,精彩纷呈。本次会议的主题宣言是:共同应对风湿及肌肉骨骼疾病。全球约有超过14000名专家学者参加了此次学术盛会。本次EULAR 会上备受瞩目的一个话题就是更新了EULAR类风湿关节炎治疗建议,新治疗建议制定专家组回顾和总结了近年来取得的研究最新进展,并结合了临床实践经验和专家共识意见,对RA治疗的原则、具体建议及流程进行了明确推荐。该治疗建议给我国类风湿关节炎的临床诊治带来哪些指导意义和变化?2016年EULAR RA治疗建议更新的背景是怎样的?栗占国教授:EULAR对于RA的治疗建议每3年左右进行1次更新。近年来,由于对RA研究的逐渐深入,治疗理念也在更新。在此次的修订会议上,EULAR首次邀请了7名欧洲以外风湿科医生参加,其中包括了3名来自亚洲的风湿科医生,我也是首次应邀参加治疗建议的讨论和修订。我们进行了为期两天的讨论会议,对于治疗RA各方面的进展进行了交流,包括传统DMARDs、生物制剂和激素使用等。一直到此次EULAR会议召开之前我们都在采用E-mail进行讨论,对每一个细节都进行了反复地斟酌。可以讲,2016年EULAR修订的RA治疗建议十分严谨和科学,对临床上RA治疗有很好的指导意义。 该治疗建议将在EULAR官方杂志《Ann Rheum Dis》正式发表。这次最新的EULAR RA治疗建议与以往的版本比较,有哪些主要的异同点?栗占国教授:这次更新的RA治疗建议除了继续强调了个体化治疗的重要性外,还强调了激素的正确使用和保持持续缓解。此次更新的Recommendation和以往相比主要有以下三个方面的改动:第一、此次治疗建议增加了对患者个人、医疗成本和社会成本的考虑,风湿科医生需要从患者的病情活动度、经济状况等各方面综合考虑,根据每一个患者的自身情况制定合理的治疗方案;第二、每一位患者均应以持续缓解或维持低疾病活动度作为治疗目标;第三、应强调治疗方案的个体化,包括生物制剂选择及激素剂量等。如何解读生物制剂在最新的EULAR RA治疗建议中的地位?栗占国教授:最新的治疗建议仍然推荐使用生物制剂治疗RA:如csDMARD未能达到治疗目标,且存在预后不良因素,可考虑开始bDMARD治疗。不同以往的是,此次首次强调了靶向合成tsDMARD药物的特点。在使用csDMARD未能达到治疗目标时,应考虑加用bDMARD或者tsDMARD治疗。tsDMARD主要指JAK抑制剂(托法替尼),它与IL-6抑制剂及bDMARD的治疗机制不同。如果采用一种bDMARD或tsDMARD治疗失败,应考虑选用另外一种机制不同的bDMARD或tsDMARD治疗。无论是选用bDMARDs或是tsDMARDs治疗,都应该选择与一种csDMARDs联合使用。今年的EULAR对于生物类似药物哪些建议?栗占国教授:2016年EULAR的RA治疗建议推荐使用生物类似药物(biosimilars),同时认为它的药效和原研生物制剂的疗效无明显不同。目前,国内有益赛普等biosimilars,应用十分广泛,在RA等炎性关节炎的治疗中发挥了重要的作用。那么在RA中,激素的治疗地位如何呢?栗占国教授:激素在RA治疗中的应用也是此次会议讨论的重点之一。激素不是RA必须选择的药物,但对于某些病情较重、控制不佳的患者可以选择。在治疗过程中应综合考虑患者的个体差异选择激素的剂量,同时应强调尽快减停。此次EULAR会议对于RA治疗方案的更新,是否还存在一些缺陷?栗占国教授:尽管此次发布的RA治疗建议已有不少更新,但由于各个专家的观点和经验并不完全一致或由于各自认识上的不同,该建议还存在一些可以改进的地方。比如,在一线药物的选择上,此次更新的治疗建议提出,对使用甲氨蝶呤存在禁忌(或早期不耐受)的患者,可以将来氟米特或柳氮磺吡啶作为一线治疗,而我认为无论是否有甲氨蝶呤使用禁忌的患者,根据病情程度和个体特点,部分患者可以将来氟米特和柳氮磺吡啶作为一线治疗药物。此外,该建议没有将羟氯喹的使用重点提出,仅在正文中有所提及,而艾拉莫德等治疗RA有效的药物在此次更新中甚至都没有提到。最后,今年EULAR的治疗建议中,对于在RA治疗中“应考虑使用激素治疗(should be considered)”这一点掌握的比较宽松。但在国内,我认为激素不应作为常规使用的药物,仅在必要情况下可以考虑,同时还要注意尽早减量和停用。您认为未来国内RA的治疗策略和趋势会如何发展呢?栗占国教授:未来RA的治疗至少包括以下三个方面。首先,RA治疗方案的制定需要更加强调个体化,不仅仅考虑到患者目前的病情、经济条件,还要选择靶向性更为精准的药物进行治疗,使患者尽快达到缓解。第二是要在患者达到持续缓解之后减少药物,在安全用药的前提下甚至使部分患者达到无药缓解状态(Drug-free Remission)。最后,生物和靶向药物的使用在RA的治疗中会变得越来越普遍,治疗上也变得更加精准。同时,针对免疫细胞及抗原的免疫治疗将成为研究和临床治疗的方向之一。附: 2016 EULAR RA最新治疗建议Overarching Principles 首要原则A. Treatment of RA patients should aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.RA病人的治疗应以最好的照料为目标,并且治疗方案应该由病人和风湿免疫科医生共同决策。B.Treatment decisions are based on disease activity and other patient factors, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues.治疗决策应基于疾病活动度以及其他病人因素,比如结构损伤的进展、合并症和安全问题。C.Rheumatologists are the specialists who should primarily care for RA patients.风湿免疫科医生才应该是主要照料RA病人的专科医生。D.RA incurs high individual,medical and societal costs, all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.治疗的风湿专科医生在管理RA病人时应充分考虑其高度个体化、医疗及社会成本。Recommendations 推荐1.Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.一旦RA诊断成立应尽快开始DMARDs治疗。2. Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.每个病人的治疗均应以持续缓解或低疾病活动度作为目标。3.Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.对病情活动的病人应密切监测病情(每1-3个月评估);起始治疗时间至多达3个月疾病无改善或6个月未达到治疗目标,应调整治疗方案。4.MTX should be part of the first treatment strategy.甲氨蝶呤应作为一线治疗策略的一部分。5. Inpatients with a contraindication to MTX (or early intolerance),leflunomideor sulfasalazine should be considered as part of the (first) treatment strategy.对使用甲氨蝶呤存在禁忌(或早期不耐受)的病人,应考虑来氟米特或柳氮磺吡啶作为一线治疗策略的一部分。6. Short term glucocorticoids should be considered when initiating or changing csDMARDs,in different dose regiments and routes of administration, but should be tapered as rapidly as clinically feasible.在起始治疗或更换csDMARDs时可以考虑根据病人情况选择不同剂量方案及给药途径的短程糖皮质激素治疗,但在临床允许的情况下应尽快减量。7. If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other DMARDs should be considered.如果首选使用的csDMARD策略未能达到治疗目标,在无预后不良因素情况下,可以考虑选择其他DMARDs治疗。8.If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or tsDMARD should be considered; current practice would be to start a bDMARD.如果首选使用的csDMARD策略未能达到治疗目标,且存在预后不良因素,应考虑加用bDMARD或者tsDMARD;现行的方法是开始bDMARD治疗。9. bDMARDs and tsDMARDs should be combined with a csDMARDs; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared to other bDMARDs.bDMARDs和tsDMARDs应与一种csDMARDs联合使用;对于无法使用csDMARDs作为联合用药的病人,IL-6抑制剂和tsDMARDs可能优于其他bDMARDs。10.If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or tsDMARD should be considered; if one TNF inhibitor or an agent with another mode of action.如果一种bDMARD或tsDMARD治疗失败,应考虑选用另外一种bDMARD或tsDMARD治疗;如果是一种TNF抑制剂,则考虑其他机制的药物。11.If a patient is in persistent remission after having tapered glucocorticoids, one can consider tapering bDMARDs, especially if this treatment is combined with a csDMARD.糖皮质激素减量停用后仍持续缓解的病人,可考虑bDMARDs减量,尤其当治疗方案中有联合应用一种csDMARD时。12.If a patient is in persistent remission, tapering the csDMARD could be considered.如果病人病情持续缓解,可以考虑csDMARD减量。备注:csDMARD传统合成缓解病情抗风湿药物;bDMARD生物缓解病情抗风湿药物;tsDMARD 靶向合成缓解病情抗风湿药物。
新生儿红斑狼疮(NLE)见于SLE和狼疮样病母亲的新生婴儿,其母亲体内存在ANA和抗SSA、抗SSB抗体,但可以无其他SLE的临床表现。抗SSA和抗SSB抗体通过胎盘进入胎儿体内是引起NLE临床表现的主要原因。出生时5%NLE患儿抗SSA或抗SSB抗体阳性,而长到6个月时这些抗体转阴,但母亲自生抗体可持续阳性。遗传与环境等因素也可能与NLE发病有关。 新生儿红斑狼疮的临床表现主要为:1.皮疹:85%~90%的患儿有暂时性的皮肤损害。出生或生后几周出现,2~3个月逐渐加重,6个月渐消退,1岁左右完全消失。皮疹多见于头面部,其次是躯干和四肢,皮疹呈环形充血性斑丘疹或红斑,可见鳞屑和中央部位萎缩,边缘清晰且突起。2.心脏损害:发生率50%~54%,绝大多数表现为胎儿期或新生儿期出现的完全性传导阻滞。 新生儿红斑狼疮患儿随着来自母体的抗SSA、抗SSB抗体的清除,大部分皮肤型NLE患儿的皮疹可完全消失,很少需要药物治疗,但需要避免日光照射。如伴有严重血小板减少、溶血性贫血、白细胞减少等血液系统改变,可采用短疗程激素疗法(泼尼松2mg/kg.d,口服或等量甲泼尼龙静脉滴注)效果很好。对先天性心脏传导阻滞的新生儿红斑狼疮,目前无有效的治疗方法,得以存活的患儿最终需要安装心脏起搏器,大部分患儿预后良好。
[概念]:功能性风湿病是临床最常见疾病之一,是一组由焦虑/抑郁所引发的风湿样躯体症状的总称,躯体疼痛和感觉异常为其最常见表现,缺乏器质性改变,无法用解剖、生化或组织学解释。其代表性疾病为纤维肌痛症(既往多称为纤维肌痛综合征)。焦虑/抑郁常见的躯体不适主诉,包括痛性不适主诉,如头痛、颈痛,四肢、关节痛,胸痛、背痛,腹痛等。周身不适主诉,如头紧、颈背僵硬,肌肉酸痛、紧张,胸紧、胸部压迫感,腹胀、喉头紧缩。其他周身不适主诉,皮肤蚁行样感觉等。[主要表现]:1.感觉异常:怕风怕凉、肢体麻木感、酸沉感、发凉感、发热感、灼烧感、萎缩感、肿胀感、浮肿感、辣感、瘙痒感、肌肉跳动感、虫爬感、长结节感、不受支配感、体表某部位隆起感、血液不流通感、自觉关节或脊柱活动有响声。例如:门诊有一个患者,妇科手术后受凉,后一直怕风怕凉,7月份就诊时穿着很厚很多层的衣服。门诊诊断为:怕风怕凉,焦虑抑郁状态。治疗:度洛西汀,患者一月后症状缓解明显。文献《河北省某村妇女产褥期传统行为及相关疼痛性疾病研究》得出结论:产后疼痛性疾病的发生与遵守“坐月子”等传统行为无关,而与心理因素有关。2.疼痛;部位包括关节痛,肌肉痛,“筋”痛,“经络”痛,腰背颈部疼痛,周身疼痛,肢体痛呈条状、线状、肢体深部痛。性质:胀痛,酸痛,窜痛,短暂性刺痛,伴发僵感、酸沉感。程度轻重不等。抑郁症患者疼痛的发生率高,14个有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率高达65%,疼痛包括头痛、背痛、颈痛、四肢/关节痛、胸痛、骨盆疼痛、腹痛、全身痛。焦虑障碍患者疼痛发生率升高,发生痛性不适的比例是正常人的2倍。原因:杏仁核作为疼痛在脑内的调节器,情绪和应激影响杏仁核对疼痛的反应(假设模型)。正常情绪时,音乐、愉悦的气味等抑制杏仁的活动,负性情绪时,慢性应激、抑郁、焦虑增强杏仁活动。3.颈肩僵硬不适,误诊为颈椎病。4.口眼干:误诊为干燥综合征。5.低热:功能性低热,长期低热,没查到其他原因,抗焦虑治疗后,低热缓解。[识别功能性风湿病的经验体会]1、看神态、表情,往往神态焦虑。2、症状特点。怕风怕凉多见,疼痛性质不同于其他。3、是否为多系统症状,4、有无致压力大、情绪低落的负性生活事件,5、病史,是否已经诊断过焦虑/抑郁。6、家族史。[治疗]药物治疗:1、抗抑郁药:度洛西汀、米那普仑、阿米替林、文拉法辛、氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等。风湿科最常用欣百达(度洛西汀),具备平衡的双通道机制,全面改善抑郁、焦虑、痛性不适症状。2、普瑞巴林、加巴喷丁,3、马来酸氟吡汀,4、曲马多(不能与抗抑郁药物合用,诱发5-羟色胺综合征)、5、劳拉西泮、唑吡坦、佐匹克隆、奥氮平等。非药物疗法:疾病教育,认知行为疗法和运动疗法。扳机点注射、推拿、太极、瑜伽、针灸和肌筋膜释放治疗等。参考文献:周穗赞, 王晓莉, 王燕, 等. 河北省某村妇女产褥期传统行为及相关疼痛性疾病研究. 中国妇幼保健, 2006,21(19): 2708-2710.本文系梁东风医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着生活水平的提高,大家对饮食的关注越来越多。除了药物治疗外,希望通过日常的饮食改善疾病病情,或避免因为饮食不当而诱发疾病的活动。对于系统性红斑狼疮患者来说,饮食治疗属于辅助治疗,目前国际上还没有针对该病的饮食治疗方案。不过系统性红斑狼疮患者饮食还是有一些原则可循: (1) 避免摄入过多的能量。 (2) 避免摄入过多的蛋白。 (3) 避免高脂肪饮食。 (4) 避免摄入过量的含锌或铁的食物。 (5) 避免食入过敏食物。 (6) 服用激素患者多摄入含钙和维生素D的食物。
一、痛风患者急性关节炎期和慢性缓解期均应进行规范治疗。二、急性期: 1、注意休息、限制饮食、多饮水。 2、使用消炎止痛药(非甾体抗炎药),如扶他林,乐松等。 3、化验血尿酸、尿常规等。 4、常用的苯溴马隆等降尿酸药物应待疼痛缓解后服用。三、慢性缓解期:为防止痛风反复发作,应从小剂量开始服用降尿酸药物,达标后减量长期维持(血尿酸
布氏杆菌病又称布鲁氏菌病(brucellosis)是由一种叫做布鲁氏菌所引起的人和家畜都可以感染的全身性传染病。为什么叫布鲁氏菌呢?那是因为一个叫Bruce的英国军医首次明确了该病的病原体,为纪念他,学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。 布鲁氏菌是一种革兰氏阴性短小杆菌,目前分有6个种19个生物型,我们国家已分离到15个生物型。布鲁氏菌在自然环境中生命力较强,在病畜的分泌物,排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右,在食品中约生存2个月。怎么得的呢?我们刚才说了,布氏杆菌病是人畜共患病,也就是说,要先有患病的动物,然后患病的动物再传染给人。主要传染源有羊、牛、猪其次是犬。生病的这些家畜分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量病菌,主要传播途径有以下几个方面:1、经皮肤黏膜接触传染直接接触病畜或其排泄物,阴道分泌物,娩出物;或在饲养、挤奶、剪毛,屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染;2、经消化道传染 吃了被病菌污染的食品、水或喝了生乳以及吃了未熟的肉、内脏而受染;3、经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶,可发生呼吸道感染。哪些人的发热要想到布氏杆菌病呢?我们国家主要的疫区在内蒙古、东北,西北等牧区,因为这些牧区人与患病的家畜接触的机会比较多,所以病患主要集中在这些地方。但是我在门诊也会遇到在城市或远郊居住非牧区的人感染。比如,有一个小伙子家里养了藏獒,藏獒吃死的小羊羔,那不巧这个羊带布氏杆菌,结果人被感染。还有一个小伙子,是卖烧烤的,在穿羊肉串的时候被感染。另外还有一个老爷子有喝生羊奶的习惯,喝了大半辈子了,不成想被感染了。所以大家看看,有时候职业和某种生活习惯也可以对医生的诊断提供一定的依据啊。有什么表现?急性期病程6个月之内,最主要的表现是发热、多汗和关节痛。80%起病缓慢,常出现前驱症状,其表现颇似重感冒。全身不适,疲乏无力,食纳减少,持续3~5天。10~27%患者急骤起病,以高热、寒战,多汗,游走性关节痛为主要表现。热前多伴寒战畏寒。多汗 为本病的突出症状之一,每于夜间或凌晨退热时大汗淋漓。也有患者发热不高或处于发热间歇期仍多汗。汗味酸臭。关节痛半数以上病人有关节痛,与发热并行。疼痛呈锥刺样或钝痛,关节疼痛程度与病理改变并不平行。病变主要累及大关节,如髋、肩、膝等,单个或多个,非对称性,局部红肿。也可表现为滑膜炎,腱鞘炎、关节周围炎。急性期患者疼痛多呈游走性,慢性期病变已定局,疼痛固定某些关节。也有肌肉痛,尤其下肢肌及臀部肌肉,重者呈痉挛性痛。其他还可以有生殖系统病变 睾丸肿痛(本病的特征性症状之一)。可有睾丸炎及附睾炎,睾丸肿大多为单侧,可大如鹅卵。伴明显压痛,少数可伴鞘膜积液。女病人可有卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎,可引起痛经、闭经及流产。神经痛、肝脾、淋巴结肿大及皮肤软组织病变也可见。慢性期病程超过6个月者。可由急性期发展而来,亦可无急性病史(尤其是牛型患者)。器质性损害 可侵犯许多器官及系统。(1)骨胳肌肉系统:最为常见,关节持续性钝痛,反复发作持续数年,固定而顽固者多见于羊型。亦可有滑膜炎及脊椎病变。久病者可发生关节强直或挛缩。(2)神经系统:外周神经损伤多见,表现为神经痛、神经炎、神经根炎及神经丛神经炎等。中枢神经系统损害较少见,可有脑膜炎、脑膜脑炎及脑脊髓炎,而出现头痛、脑膜刺激征,昏迷、惊厥及瘫痪等表现。(3)其他:亦可有泌尿生殖系病变、心肌炎、气管炎、间质性肺炎、胸膜炎及肝脾肿大等。
风湿免疫性疾病是以疼痛为常见症状,累及皮肤、关节、肌肉、血管、肾脏、肺部等全身多脏器的一大类疾病。自身免疫失调常常是主要病因,感染、代谢、环境因素共同参与致病,临床表现为慢性、反复发作的进展性疾病。 某些风湿免疫性疾病,如系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化病等使容貌改变,类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)等使关节或脊柱畸形而致残,从而对心理产生影响;持续的负性情绪和心理问题又反作用于免疫系统,导致免疫紊乱进一步加重。而功能性风湿病,如纤维肌痛症等本身就有心理因素直接参与发病,因此心身医学广泛涉及风湿免疫病领域。 1993年即有题为"风湿性疾病的身心治疗探讨——对病人和医生的调查报告"的文章发表,提示心身医学的概念早已进入风湿病领域。 近年来国内风湿免疫病领域对心身医学的研究多集中于风湿性疾病患者继发的心理障碍方面,如RA、AS、SLE等患者存在的抑郁和焦虑,而关于抑郁、焦虑等心理因素所引发的功能性风湿症状方面的关注较少。随着现代医学跨入生物-心理-社会医学模式,风湿病专科医生也开始对此类疾病从心身医学的角度去认识和实践。现就常见的风湿免疫性疾病继发心理障碍及功能性风湿病在临床实践中被忽视和危害进行探讨,提请广大风湿病专业医生重视风湿免疫性疾病患者的心身医学研究,尽量减轻疾病对患者造成的进一步伤害。 风湿免疫性疾病继发的心理问题 01 RA: RA以对称性多关节炎为特征,主要表现为小关节的慢性自身免疫性滑膜炎,初期的主要症状有关节疼痛、肿胀、晨僵,病情进展后可出现关节破坏、畸形、致残,最终丧失劳动力和生活能力。对患者的生理功能、心理功能、社会功能等提出重大的挑战;疾病的长期进展,还给患者及家人带来严重的经济负担和心理压力。另外,该病好发于育龄期妇女,在此期间的女性需经历婚姻、妊娠、生育,甚至绝经等生理过程,此时患者的心理活动更加复杂,严重影响患者的生存质量。 RA患者的焦虑和抑郁是最受我国医护人员关注的情绪体验,多项研究集中在这两个方面。有些研究采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评价,另外一些研究采用症状自评量表(Scl-90)内焦虑、抑郁因子的分值进行评价,均提示RA患者广泛存在不同程度的焦虑和抑郁表现,进一步回归分析提示社会支持、经济状况等因素影响患者的情绪体验。老年RA患者中更易出现焦虑和抑郁情绪,疼痛、担心致残及给子女增加负担是影响老年RA患者的主要因素。 生活质量方面的评价有多种量表可以选择,最常用的主要有健康调查简表(SF-36)、诺丁汉健康调查表、生存质量指数等。有研究应用专为RA患者设计的生存质量量表进行生活质量评估,结果显示RA患者的生存质量较差者占45.59%,生存质量很差者占6.82%,尤其表现在生理功能、健康自我认识、社会功能、心理功能等维度。 02 AS: AS是脊柱关节炎(SpA)中最具代表性的一个亚型,也是一种慢性炎性疾病,以中轴关节受累为主,从下至上累及骶髂关节、腰椎、胸椎、颈椎,也可累及肩、肘、膝等大关节,晚期可出现脊柱骨性强直和股骨头坏死等,有明显的家族聚集性。一般来讲,隐匿出现慢性下腰痛是患者出现最早、最具特征性的临床表现,持续数月,甚至数年。流行病学资料提示,其主要于15~30岁间发病,男性明显多于女性。 这类患者最常出现的心理症状主要表现为焦虑、抑郁、恐惧及疲劳。焦虑和抑郁会明显影响疾病的发展、转归,且AS的疾病活动和负性心理形成恶性循环进一步相互影响,使患者的生活质量持续下降。 面对慢性疼痛、病情反复、青壮年男性易患等特点,汪四海等采用SF-36对此类患者生活质量进行评价,同时采用SAS、SDS评价情绪状态,结果显示,AS疾病活动期较病情稳定期患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能及精神健康积分均显著降低,且与SAS、SDS呈负相关,提示病情活动明确影响生活质量,治疗上除了控制病情活动外还应采取相应措施改善患者焦虑、抑郁情绪。而有AS家族史的患者更易出现躯体化症状、强迫症状、人际关系敏感、恐怖、焦虑、抑郁等情况,值得临床医生重视。 睡眠是生活质量的一个重要组成部分,AS患者中伴有睡眠障碍者的比例达35.5%,明显高于健康人群。而焦虑、抑郁及夜间炎性腰背痛与睡眠质量有着明显的相关关系。 影响AS患者生活质量的因素,除了病情活动、焦虑抑郁、睡眠外,对待疾病的方式也很重要。如果患者能采取"面对"的积极应对方式对待疾病,要比采取"屈服"的消极应对方式的生存质量高。而如果AS患者长期处于压抑封闭状态,拒绝社会帮助,回避社交,不善于利用已有的社会支持,其生活质量将会下降。 临床上,AS患者入院后应给予常规的心理评估,并提供针对性的心理疏导、关心和鼓励,指导家属有效地为患者提供社会支持等,是有效改善患者不良情绪常用的方法。另外可以额外增加放松疗法及干预认知行为来改善AS患者的焦虑、抑郁情绪,提高AS患者的生存质量。还有部分医疗机构尝试在相关护理的临床路径中加入健康教育、心理健康评估和干预,也能有效改善AS患者的不良情绪。盐酸度洛西汀等抗抑郁药治疗伴有心理障碍的AS患者,也取得良好的疗效。 03 SLE: SLE是一种累及多系统的自身免疫病,病情迁延反复,临床表现多种多样,多见于年轻女性,需长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗。 SLE患者中出现心身问题的比例极高,王艳明等的调查结果显示,症状自评量表Scl-90中躯体化、焦虑、恐惧、抑郁、精神病性等评分均高,且心理障碍更多见于病程长、文化程度低的患者群体。在青少年女性SLE患者中,因疾病的皮肤红斑和糖皮质激素应用后的向心性肥胖等导致的外貌改变与其出现抑郁症状有显著的相关性。与健康人群比,SLE患者在乐观、希望、韧性、自我效能等四个维度方面的积极心理资本水平明显减低。提示要对此类患者进行广泛的并且有针对性的心理干预。 放松训练法是一项简单易行在临床上应用已久的干预方法之一,其重点是教会患者从头到脚有序的肌肉收缩、松弛,从中得到完全的身心放松,使情绪逐渐平和,改善心理功能的紊乱,对SLE患者进行放松训练可能对改善疾病的预后有益。另外,合理情绪行为疗法在SLE患者中能提高患者治疗的依从性和自我保护能力,防范病情反复,改善患者的生存质量。还有细致贴心的健康教育和品管圈的护理模式均能有效地改善SLE患者负性心理情绪。 功能性风湿躯体症状 01 抑郁/焦虑可以引发多种功能性风湿症状: 抑郁/焦虑可以引起全身几乎所有系统、器官出现功能性症状,如消化系统的腹泻、便秘、肠易激,心血管系统的心悸、胸痛,呼吸系统的胸闷、气短,以及多种通俗观念中的"风湿"症状,如腰背疼痛、关节疼痛、肢体疼痛、怕风怕凉、躯体麻木感、酸沉感和其他感觉异常等,这些可以都是功能性风湿躯体症状。 疼痛是最常见的功能性风湿症状。研究显示,抑郁障碍患者中慢性疼痛的患病率高达65.6%,而这些患者的疼痛程度和抑郁的严重程度呈正相关,焦虑障碍患者疼痛的患病率也较高,是普通人群的2倍左右,而抑郁与焦虑障碍共病患者的疼痛患病率可高达78%。这种疼痛可以发生在全身各个部位,如头部、颈部、腰背部、四肢、关节、胸部、骨盆或腹部等。 因此在风湿病专科门诊中,对有明显风湿病症状体征,而经过系统的辅助检查并无客观证据的患者,一定要考虑到可能存在抑郁/焦虑情绪所致的躯体症状,关注患者的情绪状态,详细询问有无心理应激事件发生,及时给予正确的诊治。 02 功能性风湿症状容易被误诊为器质性风湿病: 最常见的功能性风湿症状是腰背、关节和肢体疼痛以及怕风怕凉,国人的通俗观念认为这些症状与"风湿"相关,因此多数患者首选去综合医院的风湿免疫科就诊。风湿免疫专业医生所面对的患者中,不仅包括骨关节炎、RA、SpA、结缔组织病等器质性风湿病,还包括诸多上述功能性风湿症状患者。 风湿病的诊断分类标准大多数是由多条具有临床意义的症状、体征、辅助检查等组成,满足其中数条,并排除其他疾病。有些疾病的分类标准,如SpA的诊断分类标准中存在一些由医生来评判的诊断条件,可能在客观依据不充分的情况下也能满足诊断标准,因此目前临床上将疼痛类功能性风湿病误诊为这类疾病最为常见。 目前诊断中轴型SpA的权威标准为国际脊柱关节炎协会(ASAS)发布的中轴型SpA分类标准,如果缺乏对功能性风湿症状及SpA的深入认识,则1例普通的抑郁/焦虑引发腰背痛的青年男性患者参照此标准容易误诊为中轴型SpA。如:抑郁/焦虑常常导致夜间失眠,此时感觉腰背痛会更加明显,白天注意力分散会感觉疼痛较轻,容易误判为"炎性腰背痛";这类患者又会常常出现关节周围、足跟处疼痛,常误判为肌腱端炎。再有医生对骶髂关节X线、CT或MRI检查的读片能力不足(特别是MRI),可能会将一些正常的影像解读为异常。普通人群中HLA-B27阳性率约为6%~8%,如果其HLA-B27阳性就"被"满足了中轴型SpA的分类标准,误诊为SpA。 在功能性风湿症状患者被误诊为器质性风湿病时,往往因为担心器质性风湿病的不良预后而更加抑郁/焦虑,反过来也导致疼痛等躯体症状愈加严重。此外,不恰当使用抗风湿病药物治疗不但无法减轻患者疼痛,还会给患者带来不必要的经济负担。这些因素均可能导致患者被动进入一个抑郁-疼痛-更抑郁-更疼痛的恶性循环,对其生活和工作造成严重影响。 03 纤维肌痛症是一种典型的功能性风湿病: 纤维肌痛症既往亦称为纤维肌痛综合征,是以疼痛为主的功能性风湿躯体症状的代表性疾病。美国风湿科门诊患者纤维肌痛症的患病率达15.7%,在普通人群中患病率可达2%~6.4%,在风湿免疫性疾病中仅次于骨关节炎。 目前我国还未有纤维肌痛症的流行病学数据,且风湿科临床诊断的纤维肌痛症病例也很少,这并非是国人纤维肌痛症患病率低,而是在面对就诊患者时更注意器质性疾病的检查,而忽略功能性疾病的诊治。造成这一现象的主要原因是国内风湿科医生普遍缺乏对抑郁/焦虑可引发疼痛等各种躯体症状现象的认识,未认识到纤维肌痛症的发病与精神心理因素密切相关。另外,我国在纤维肌痛症诊断上一直沿用美国风湿病学会1990年分类标准,该标准强调全身"压痛点"的数量,而忽视其他功能性症状在诊断中的权重,从而导致了纤维肌痛症的低诊断率。鉴于该标准存在的问题,美国风湿病学会在2010年重新制订了纤维肌痛症诊断标准并于后期对其进行了修订,新标准既包括了弥漫疼痛指数,也包括了对抑郁/焦虑躯体症状严重程度的评分,更有益于全面认识纤维肌痛症,并提高了其诊断敏感性。深入理解和应用新的纤维肌痛症诊断标准对临床中识别纤维肌痛症和功能性风湿病很有帮助。 纤维肌痛症的药物治疗是以抗抑郁药为主,盐酸度洛西汀及三环类抗抑郁药阿米替林等均能有效地控制纤维肌痛症患者的多种症状。普瑞巴林是抑制性神经递质γ氨基丁酸的类似物,能减少谷氨酸、去甲肾上腺素、P物质的释放,能有效地减轻纤维肌痛患者的疼痛强度。 在非药物治疗方面,国外的多项指南推荐可以采用体育锻炼、睡眠保健、认知行为疗法等综合疗法。国内尚未制定类似的综合诊治指南,临床医生可根据自己的经验有选择地采用多种合适的调查问卷量表和评定工具进行疾病治疗进程的监控。 总之,心理、社会因素在风湿免疫性疾病的发病、发展中起着非常重要的作用。负性情绪、心理障碍可以使器质性风湿病病情改善缓慢,也可以诱发相关的功能性风湿病症状或疾病,从而使风湿免疫性病的临床表现及治疗复杂化。 目前风湿免疫性疾病领域的心身医学方面工作主要是心理护理起着主要的作用。心理护理主要是对患者面临的具体问题进行心理疏导,具有一定的局限性。风湿科医生对患者的心理问题关注不够,更多是对疾病本身较为重视,而对心身的总体情况不能准确评价。因此,风湿科专科医生需要加强对心身医学的了解和学习,能对风湿免疫性疾病合并的常见心理问题及由于心理问题所继发的躯体症状进行初步筛查,真实地评价患者疾病状态。合理应用基础的抗抑郁药,并在合适的时机向心身医学专科进行转诊。 更期待风湿科医生和心身医学科医生加强合作,共同促进风湿病学和心身医学学科的深入交叉,进一步将行为认知疗法、合理情绪疗法、放松疗法等一些有确切效果和持续效应的心理治疗合理地应用于风湿病领域,使就诊于风湿免疫科具有心身疾病的患者得到正确的综合诊断和全方位的治疗,对疾病的诊治进入良性循环,减轻患者的痛苦及其对家庭和社会的负担。 本文来源:中华内科杂志, 2017,56(03): 163-166. 作者:张颖 梁东风 黄烽
酸碱食物分类碱性食物:经代谢后可产生钠、钾、钙和镁离子较多,在体内产生较多碱性物质(血钾还可以促进肾排尿酸)。弱碱性食物包括红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜和洋葱等。中碱性食物包括萝卜干、胡萝卜、大豆、番茄、香蕉、橘子、黄瓜、草莓、蛋白、梅干、柠檬和菠菜等,强碱性食物包括葡萄、茶叶、葡萄酒、海带芽和海带、绿藻。酸性食物:经代谢后产生硫酸根、磷酸根和氯离子较多,而引起酸性反应的食物。常含有丰富蛋白质、脂肪和糖类。强酸性食物包括蛋黄、乳酪、西点、柿子、乌鱼子和柴鱼等。中酸性食物包括火腿、培根、鸡肉、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油和马肉等,弱酸性食物包括白米、落花生、啤酒、白酒、油炸豆腐、海苔、章鱼和泥鳅等。中性食物:是代谢产物在体内不产生酸和碱,或所产生的酸碱量达到平衡状态,如食盐、醋酸(食醋的主要成分)、食用油脂和咖啡等。
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿病,在我国发病率较高,致残率也高,严重地威胁着人们的身体健康以及工作和生活,因此被称为“死不了的癌症”。患上这种病,一定要到正规医院积极治疗,切忌以下几种行为的发生: